Jelentkezési lap

Támasz Idősek Otthona és Nyugdíjasház — Veszprém

Kérjük, töltse ki az alábbi űrlapot. A beküldés után visszaigazoló e-mailt küldünk, benne a hivatalos kérelemmel, amelyet háziorvosa segítségével kitöltve postai úton kell eljuttatnia hozzánk — ezzel válik hivatalossá a jelentkezés.

1Töltse ki és küldje be ezt az online jelentkezési lapot.
2A visszaigazoló e-mailben megkapja a hivatalos kérelmet — töltse le.
3Háziorvosa / kezelőorvosa segítségével töltse ki (egy részét az orvos tölti ki).
4Postázza kitöltve: 8200 Veszprém, Halle utca 3.
5Az adatlap beérkezése és elbírálása után telefonon felvesszük Önnel a kapcsolatot.

1. Az ellátást igénybe vevő adatai

Név *

Születési neve *Anyja neve *

Születési helye *Születési ideje *

Lakóhelye (állandó lakcím)

Irányítószám *Település *

Közterület neve *Jellege *Házszám *

Épület / lépcsőház / emelet / ajtó

Tartózkodási helyeMegegyezik a lakóhellyel

Telefonszáma *E-mail címe (ha van)

Ha a jelentkezőnek nincs saját e-mail címe, hagyja üresen — a visszaigazolást és a hivatalos kérelmet ilyenkor a lenti hozzátartozó címére küldjük. Ha mindkettőt megadja, mindkét címre elküldjük.

TAJ szám *Állampolgársága *

Ha gondnokság alatt áll, a gondnok elérhetőségeKért elhelyezés *A jelentkező egészségügyi állapotára vonatkozó információk *

2. Legközelebbi hozzátartozó(k)

Tartásra köteles vagy azt vállaló személyek. Legalább egy megadása kötelező.

1. hozzátartozó

Neve *Rokoni kapcsolat *

Telefonszáma *E-mail címe *

Lakóhelye

2. hozzátartozó (nem kötelező)

NeveRokoni kapcsolat

TelefonszámaE-mail címe

Lakóhelye

Hozzájárulok, hogy a megadott adataimat a Támasz Idősek Otthona és Nyugdíjasház a jelentkezés feldolgozása céljából kezelje. Megismertem az adatkezelési tájékoztatót. *

Kérdés esetén: tamaszotthon@gmail.com · +36 30 39 39 39 2 (munkaidőben)